認證辦理：400-016-9000
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申請單位（蓋章）：
法人/負責(zé)人（簽字）：
申請日期： 年 月 日
注 意 事 項
1、本表僅適用于食用菌收獲及其簡單處理產(chǎn)品。對于收獲后需進行加工的產(chǎn)品（以QS證為準），應(yīng)同時填寫“加工”類別《有機產(chǎn)品認證調(diào)查表》。
2、本表無法人（負責(zé)人、內(nèi)檢員）簽字和單位蓋章均視為無效。
3、本表涂改后無確認章（或簽字）無效。
4、本表應(yīng)打印或用鋼筆、簽字筆填寫，字跡工整、清晰。如無某項目內(nèi)容時應(yīng)劃斜線表示，若因故無法填寫時，應(yīng)注明原因。
5、填報數(shù)據(jù)一律用阿拉伯數(shù)字，文字說明一律用漢字。
第一部分 基本情況
1、生產(chǎn)單元名稱與地址
生產(chǎn)單元（基地）名稱 | |||
基地地址 | |||
生產(chǎn)負責(zé)人 | 電話/手機 | ||
2、生產(chǎn)組織模式與生產(chǎn)類型
2.1生產(chǎn)組織模式： 公司 合作社 公司+農(nóng)戶或合作社+農(nóng)戶 其他 如實際生產(chǎn)涉及農(nóng)戶，請?zhí)顚戅r(nóng)戶數(shù)： 2.2生產(chǎn)類型： 設(shè)施栽培 大田覆土栽培 露天栽培 其他 |
3、生產(chǎn)單元內(nèi)其他情況
3.1除申報產(chǎn)品外，同一生產(chǎn)單元內(nèi)是否還有其它按有機方式生產(chǎn)但不申請認證的品種？ 是 否 如是，請?zhí)顚懯秤镁Q： |
3.2除申報產(chǎn)品外，同一生產(chǎn)單元內(nèi)是否還有非有機方式栽培的食用菌？ 是 否 如是，填寫這些食用菌的名稱： |
4、生產(chǎn)單元（基地）生態(tài)環(huán)境
海拔高度（米） | |
年降水量（mm/年） | |
無霜期（天/年） | |
年平均氣溫（℃） |
5、有機產(chǎn)品認證歷史
此前是否通過其他認證機構(gòu)的有機認證？如是，哪家認證機構(gòu)？證書有效期？ | |
此前是否被拒絕通過有機認證或被撤銷過認證證書？哪家認證機構(gòu)？被拒絕或撤銷認證的原因是什么？ |
第二部分 食用菌栽培管理
1、食用菌栽培區(qū)基本情況
1.1 栽培環(huán)境：廠房 田中 林間 山上 其它 1.2 栽培方式：基質(zhì)栽培 覆土栽培 段木栽培 其它 1.3食用菌栽培區(qū)是否臨近常規(guī)農(nóng)田？ 是 否 如是，是否設(shè)置了緩沖帶或物理屏障，以避免周邊禁用物質(zhì)的影響？是 否 如是，請描述具體措施： 1.4 栽培用水來源：井水 河水 湖水 池塘水 山泉 自來水 其它 1.5栽培水源是否符合GB5749的要求？ 是 否 如是，請?zhí)峁┧|(zhì)檢測報告 1.6 段木栽培方式中，木料和接種位是否使用涂料？是 否 如是，具體名稱為： |
2、菌種
菌種名稱 | 菌種來源 | 菌種屬性 | 接種時間 | 是否轉(zhuǎn)基因或經(jīng)禁用物質(zhì)處理 | ||
自留 | 外購 | 有機 | 常規(guī) | |||
3、本年度栽培統(tǒng)計
基地名稱 | 場地編號 | 栽培品種 | 栽培時間 | 收獲時間 | 預(yù)計產(chǎn)量（噸） |
4、過去三年栽培基本情況
年份 | 基地名稱 | 場地編號 | 栽培品種 | 栽培時間 | 收獲時間 | 預(yù)計產(chǎn)量（噸） |
5、本年度栽培基質(zhì)使用情況
6、過去三年栽培基質(zhì)使用情況
第三部分 收獲后處理
（本部分僅適用于食用菌收獲及其簡單處理產(chǎn)品。對于收獲后需進行加工的產(chǎn)品（以QS證為準），應(yīng)同時填寫“加工”類別《有機產(chǎn)品認證調(diào)查表》。）
1、分選清洗及其他收獲后處理
1.1 請選擇收獲方式： 機械 人工 1.2 請選擇收獲后處理措施： 清潔 分揀 切割 保鮮 干燥 其他，請描述 1.3 用于處理有機食用菌的設(shè)備是否也被用于處理非有機產(chǎn)品？ 是 否 1.4 是否對設(shè)備器具進行清潔或消毒？ 是 否 如是，請列出清潔或消毒劑的名稱： 1.5產(chǎn)品收獲后處理過程中防治有害生物的物質(zhì)及措施： |
2、投入產(chǎn)出統(tǒng)計
成品名 | 原料名稱 | 原料用量（噸） | 出成率（﹪） | 成品量(噸) |
3、包裝、貯藏和運輸
3.1包裝 產(chǎn)品是否包裝？ 是 否 如是，請說明包裝材料： 包裝物或容器是否接觸過禁用物質(zhì)？ 是 否 如是，請描述物質(zhì)名稱： 包裝過程中是否使用填充物質(zhì)？ 是 否 如是，請描述物質(zhì)名稱： 3.2 產(chǎn)品儲藏 不涉及 | |||
倉庫名稱 | 儲藏地點 | 儲藏能力（噸） | |
場內(nèi) | 場外 | ||
3.4 請說明對倉庫采取何種有害生物控制措施： 是否使用熏蒸劑？ 否 是 如是，請描述具體名稱： 3.5 產(chǎn)品運輸是否有專用運輸工具？ 是 否 不涉及 如否，請描述清潔措施及避免常規(guī)產(chǎn)品混雜或禁用物質(zhì)污染措施： | |||
第四部分 標識與銷售
1、 標識 □不涉及
1.1 是否計劃在獲證產(chǎn)品或者產(chǎn)品的最小銷售包裝上加施有機認證標志、有機碼？ □是 □否 如是，請選擇加施的方式：□購買使用有機產(chǎn)品防偽標簽 □申請自行印制 |
2、 銷售 □不涉及
在產(chǎn)品銷售時采取何種措施保證有機產(chǎn)品的完整性和可追溯性： □避免將有機產(chǎn)品與非有機產(chǎn)品混合 □避免將有機產(chǎn)品與禁用物質(zhì)接觸 □建立有機產(chǎn)品的購買、運輸、儲存、出入庫和銷售等記錄 □其他（請說明）： |
第五部分 管理體系
1 、文件控制
1.1 提交的質(zhì)量管理體系文件是否為最新有效版本？ □是 □否 1.2 是否能確保在使用時可獲得適用文件的有效版本？ □是 □否 1.3 是否保存了有效的有機生產(chǎn)記錄？ □是 □否 |
2 資源管理
姓名 | 職務(wù) | 是否了解或熟悉國家有機標準要求 | 任職年限 |
生產(chǎn)管理者 | □不了解 □了解 □熟悉 □掌握 | ||
內(nèi)部檢查員 | □不了解 □了解 □熟悉 □掌握 |
有機產(chǎn)品認證調(diào)查表（食用菌栽培）
